《搖擺時光・迷你舞會》報名表

電話：02-2731-7477
地址：大安區復興南路一段126巷1號3樓（萬象大樓）
捷運：忠孝復興站２號出口

因應新冠病毒疫情，配合防疫工作
進入雅痞需「量測體溫+酒精消毒」
最近二週有出國或是咳嗽流鼻水，請勿參加活動
感謝配合。 祝大家平安健康

• 活動名稱*
  活動名稱請勿更改
• 姓名*
• 性別
  • 先生
  • 小姐
• 聯絡手機*
• 是否上場參與搖擺舞會？*
  • 我是搖擺舞新手，想報名新手體驗！
  • 我有搖擺舞經驗，要參加搖擺舞會！
  • 我想在座位上欣賞搖擺舞＆爵士樂！
• 近期是否有發燒等感冒症狀？*
  • 我沒有發燒(37.5℃或以上)或呼吸道症狀如咳嗽、喉嚨痛、流鼻水等。
• 是否正在進行健康管理或居家隔離？*
  • 我沒有收到疾管局署通知，正在進行自我健康管理/居家/檢疫/隔離。
• 一個月內是否密切接觸過上述2種人士*
  • 我不曾在一個月內密切接觸過上述２種人士。
• 今年是否曾經出國*
  • 今年有出國，已通過隔離14日以及自主隔離7日。
  • 今年沒有出國
• 您曾經來參加過雅痞的活動嗎?
  請選擇…不曾來過來過1~2次經常來
• 如何得知此活動訊息呢?
  請選擇…雅痞書店的FB雅痞 Line 行動官網雅痞的紙本活動DM講師或樂團的親友告知協會、出版社或旅行社官網FB網路廣告電子報其他網站朋友介紹
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  放鴿子次數
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  OK次數
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  最近報名活動名稱
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  最近報名活動日期
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  講座次數
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  音樂會次數
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  年齡
  20以下20-3435-5050以上
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  裝置
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  作業系統
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  二週內是否有出國或返國?
  • 是，請勿參加本次活動
  • 否

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